Plantilla de historia clínica nutricional, en siete bloques.
Excel editable con la anamnesis completa: antecedentes, antropometría con cuatro columnas de visita, hábitos, ingesta, digestivo y seguimiento. Adáptala a tu consulta.
Lo que casi ninguna plantilla te dice
Este documento no es una ficha de trabajo cualquiera: contiene datos de salud, que el RGPD clasifica como categoría especial (artículo 9) y protege por encima de los datos personales corrientes. Eso tiene consecuencias prácticas el día que lo rellenas, no el día que te inspeccionan.
- Dónde vive el archivo. Un Excel en el escritorio de un portátil sin contraseña, o en una carpeta compartida sin control de acceso, es el escenario que hay que evitar.
- Cuánto lo conservas. La Ley 41/2002 marca un mínimo de cinco años desde el alta de cada proceso; varias comunidades amplían el plazo. El estatal es el suelo, no el techo.
- Quién puede verlo. El deber de secreto no se hereda por trabajar en la misma consulta: el acceso se justifica por la asistencia, no por la cercanía.
Más a fondo, y con la distinción entre responsable y encargado del tratamiento, en RGPD para nutricionistas.
¿Qué debe contener una historia clínica nutricional?
No hay un formato oficial único, pero sí un consenso de mínimos: identificación y motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, medicación y suplementos, alergias e intolerancias, valoración antropométrica, hábitos y estilo de vida, ingesta habitual, síntomas digestivos, y la valoración con el plan acordado y su seguimiento. Esta plantilla sigue esa estructura en siete bloques, uno por hoja.
¿La historia clínica del paciente es un documento con datos especialmente protegidos?
Sí. Contiene datos de salud, que el RGPD clasifica como categoría especial (artículo 9) y protege por encima de los datos personales corrientes. En la práctica: no la guardes en un correo ni en una carpeta compartida sin control, no la lleves en un USB sin cifrar, y ten claro cuánto tiempo la conservas y por qué. Un Excel en el escritorio de un portátil sin contraseña es el escenario que hay que evitar.
¿Cuánto tiempo hay que conservar la historia clínica?
La Ley 41/2002 fija un mínimo de cinco años desde el alta de cada proceso asistencial, y varias comunidades autónomas amplían ese plazo en su normativa propia. Consulta la de la tuya antes de destruir nada: el plazo estatal es el suelo, no el techo.
¿Puedo modificar la plantilla?
Para eso está. Es un punto de partida orientativo, no un formulario oficial: quítale lo que no uses y añádele lo que tu especialidad necesite. Una consulta de TCA, una deportiva y una de patología digestiva no recogen lo mismo, y la historia clínica debe parecerse a tu forma de trabajar, no al revés.
¿Hace falta el consentimiento del paciente para abrirle una historia clínica?
Son dos cosas distintas que conviene no mezclar: el consentimiento informado asistencial (Ley 41/2002), que es sobre el acto profesional, y la base jurídica para tratar sus datos de salud (RGPD). Ambas hacen falta, pero no se resuelven con el mismo papel ni de la misma manera.
Esta misma historia, dentro de la ficha del paciente
En Sabea el paciente rellena su cuestionario desde el móvil y todo esto queda en su ficha: antecedentes, antropometría con histórico, alergias y hábitos. Con los datos en servidores de la Unión Europea, cifrados, y con el contrato de encargado del tratamiento que te toca tener. Y lo que anotas alimenta el plan.
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